1. DIRECCION DE LA AUTORIDAD COMPETENTE :

  

2. NOMBRE Y DIRECCION DE LA PERSONA QUE ENVIA LA COMUNICACIÓN
Ha  sido informado el laboratorio titular :  Si    No   Fecha de recepción de la reacción por quien la comunica (d/m/a) :
Tipo de informe :  Inicial       Informe de seguimiento   
(fecha, número de referencia) :  		  Persona que comunica la reacción : 
Veterinario Dueño del animal  Médico  Farmacéutico Otros
3. VETERINARIO / MEDICO / FARMACEUTICO
 Nombre :
 Dirección : 
 Número de teléfono : 		  4. DUEÑO DEL ANIMAL / PACIENTE
 Nombre :
 Dirección : 
 Número de teléfono :
5.  DATOS DEL ANIMAL / ANIMALES
 Nº de animales tratados :    Nº de animales que muestran signos :       Nº de animales muertos :  

Características del animal / es que muestran signos : 

Especie :  Raza / aptitud productora :  

Sexo / estado fisiológico :    hembra   macho      preñada      castrado     lactante     otros : 

Peso (kilogramos) :                                          Edad : 
 
 Estado de salud en el momento del tratamiento :      bueno    aceptable    malo     crítico

 Razón para el tratamiento ( preventivo contra una enfermedad ó diagnóstico inicial) : 

6. DATOS DEL PRODUCTO  

Nombre comercial ( incluir  forma farmacéutica y concentración)  :        Número de registro:
Principios activos :                                                                       

Número de lote :     Fecha de caducidad :       Condiciones reales  de almacenamiento :

Detalles del tratamiento :
Posología :                                         Vía y lugar de administración :  

Fecha de inicio del tratamiento :                                 Fecha de retirada del tratamiento ó duración :      

Quién administró el  producto :      Veterinario Dueño del animal  Otros

Administración de acuerdo con el prospecto :      Si  No   Desconocido  observaciones:

¿ Desapareció la reacción adversa cuando cesó el tratamiento ? :     Si     No     No Procede
¿ Reapareció la reacción después de reiniciar el tratamiento ? :       Si     No     No Procede

 Listado de todos los medicamentos (relevantes)  administrados al animal:

Nombre y principios activos Laboratorio Titular Número de  lote Vía y lugar de administración Posología,  indicación,  duración del tratamiento ( fecha  de   inicio y  fin ).

7.DATOS DE LA REACCION : 

Fecha de aparición de los signos inesperados :                                          Duración de la reacción :  

Describir secuencialmente los hechos incluyendo la administración del producto, los signos clínicos, la localización de la reacción adversa,  su
severidad, los tests de  laboratorio, los resultados de la necropsia, y otros factores (si es necesario utilizar otra hoja) :     

Según el veterinario, en que grado el medicamento es la causa de la reacción adversa :
  Probable           Improbable          Sin atención por el veterinario      

¿Se ha tratado la reacción adversa?. En caso afirmativo detalle el tratamiento y los productos administrados :

 

 Seguimiento cronológico de la reacción :

 

 Sacrificados Muertes En tratamiento Vivos con secuelas Recuperados Desconocido
Número de animales

Fechas

8. EXPOSICIONES Y REACCIONES PREVIAS AL PRODUCTO / S

 ¿Ha existido exposición previa al producto?    Si  No       Fecha(s):
 ¿Ha existido previamente reacción al medicamento sospechoso?    Si  No       describir:
¿Se ha presentado previamente alguna reacción a algún otro producto?     Si  No      a qué producto(s):

9. DATOS SOBRE SUPUESTAS REACCIONES ADVERSAS EN EL HOMBRE

Datos del paciente :     
    Sexo :   Masculino    Femenino       Edad / fecha de nacimiento :    Ocupación  (relación con la exposición) :

Fecha en que tiene lugar la exposición  /  contacto con el producto :      Fecha en que aparece la reacción :  

Naturaleza y duración de la exposición,  detalles de la reacción ( incluyendo  los signos ),  consecuencias  y desenlace :

10. INFORME DE CAUSALIDAD

Clasificación:    A  ( Muy probable )         B  ( Probable)       O  ( Datos insuficientes)       N  ( Improbable)

Justificación de la clasificación :

PARA USO EXCLUSIVO DE LA AUTORIDAD COMPETENTE


 

NOMBRE Y CUALIFICACIÓN DE LA PERSONA RESPONSABLE DE LA VERACIDAD / PRECISION DE LA INFORMACIÓN

 

                           Firma  :                                                                                                                           Fecha :    

 

                           Documentos adjuntos :                                                                                                   Informe de seguimiento :